一、2017年2月分析《壓力容器設備嚴重損壞事故案例（2000年）》

　　2000年1月18日河北省臨漳縣興達制漿有限公司一臺25m3蒸球出漿管伸縮節連接處意外脫落造成蒸汽紙漿噴出，導致3人死亡。直接經濟損失19.3萬元。

　　一　事故的主要經過

　　2000年1月17日8時，蒸球車間2名操作工上班后與二樓切草人員配合開始給3號蒸球內加料，下午1時30分加料完畢，開始送汽。約1個半小時后，球內壓力達到0.6MPa開始保壓正常運行，同時，由于2號蒸球內出料口堵塞，生產安全技術員，維修工，操作工等3人正在現場維修；17時40分，3號蒸球出料管伸縮節突然錯位脫落，球內大量蒸汽紙漿向西方向迅速噴出，這時正在2號蒸球工作臺上搶修的三名工作人員由于躲避不及（車間門向內開），當場燙傷、昏迷，事故發生后，傷員當即用車送到就近的磁縣醫院搶救，由于傷勢過重，經搶救無效，相繼死亡。

　　二　事故分析

　　1.事故前設備狀況：

　　該公司4臺25M3蒸球及伸縮節均由原邯鄲市造紙廠搬遷安裝，使用前未按規定由勞動部門鍋爐壓力容器檢驗機構進行檢驗，并按規定輸移裝手續。

　　2.破壞情況

　　事故發生后現場可見放汽頭鎖母脫落，放汽頭管子發生錯位在200mm左右。

　　3.事故原因分析及結論：

　　通過調查分析認為，此次事故的主要原因為：

　　1） 3號蒸球與出漿管道接合部的伸縮節內緊固銷釘損壞，連接處錯位脫落，是這起事故的直接原因，車間的門朝里開，致使事故發生時，人員無法逃避，也是造成人員死亡的直接原因之一。

　　2） 該蒸球移裝前，未進行檢驗，也未辦理移裝手續，設備隱患未能及時發現并排除，是這次事故的間接原因。

　　3） 由于單位領導對國家有關鍋爐壓力容器及壓力管道的安全不重視，沒有制定相關的管理制度，人員也未經安全知識培訓和考核就上崗，安全技術人員未能及時檢驗發現損壞的緊固銷釘，使設備帶病運行，也是這次事故的重要原因。

　　結論：該事故是一起嚴重的設備損壞事故，屬責任事故。

　　三　預防事故發生措施的建議：

　　1. 要用這次血的教訓，教育全體職工，增強安全意識，牢固樹立安全第一的觀念，切實加強對安全生產的領導和管理，健全組織，完善制度，采取有力措施，把安全生產落到實處；

　　2. 切實加強對設備的安全管理，做好維修保養，特別要加強對壓力容器和鍋爐的監督和檢驗，徹底消除事故隱患，杜絕類似事故的發生；

　　3. 加大安全生產宣傳力度，增強全員安全意識，對特種作業人員要進行專門培訓和考核，做到持證上崗，切實提高他們的安全知識和安全技能，自覺制止和消除各種“三違”現象；

　　立即停止設備運行，由市鍋檢所進行檢驗，符合安全使要求且辦理移裝有關手續后，方可恢復運行。

　　二、2017年3月分析《某化肥廠合成車間中毒事故案例》

　　一、違反紀律踩斷管，氨氣泄漏中毒亡

　　1.事故經過

　　某化肥廠合成車間4名女工在清掃完衛生后，到冷凍室外曬太陽，其中一名分析工雙腳踩氨油分離器進液管上上下下玩耍，不慎將進液閥門連接絲扣踩斷，致使大量氨氣從斷管處泄漏，4人除一人逃離外，其余3人中毒身亡。

　　2.原因分析

　　（1）管接頭選材不符合設計要求，用鑄鐵代替鋼件；

　　（2）該管道原設計離地面高度1.9米，但經過幾次維護、改建后離地面只有260毫米，原本用磚支撐，但后來磚被人撤去，使該管道懸空；

　　（3）女工踩著管線上上下下跳動，違反了《化工作業十四不準》的安全要求；

　　（4）冷凍崗位室外西側的安全通道堆放大量雜物，致使女工逃生時受阻而中毒死亡。

　　3.預防措施

　　（1）對氨氣系統進行全面檢查，更換材質不符合要求的管閥件；

　　（2）對各種管道支架進行檢查，沒有支架的均補裝鐵件或水泥件支架；

　　（3）疏通、設置安全通道；

　　（4）對貯存有毒、易燃、易爆物質的容器設置防護裝置并懸掛醒目的安全標志；

　　（5）加強員工安全意識教育，杜絕違章、違紀行為的發生。（這一條是我自己加的）

　　二、防護設施不全   慢性中毒害人

　　1.事故經過

　　某鞋廠是一家外資企業，剛建成不久。其勞動衛生設施由于資金問題未能投入運行。由于廠房面積狹小，使用有毒膠水和溶劑的蒙鞋工序與不使用膠水和溶劑的接面、車面、包裝等工序在同一車間工作，膠水和溶劑管理混亂。一日，有8名工人因頭暈、乏力、皮下淤斑等表現到當地衛生院就醫，當地衛生防疫站接報后到現場調查發現：該廠使用和接觸的有害化學物為清潔劑、黃膠、白乳膠和快干劑。取該廠一直使用的清潔劑和黃膠樣品測定，結果顯示清潔劑的揮發成分主要是苯。車間空氣監測8個點有6個點的苯和甲苯濃度超過國家衛生標準。對全廠生產工人（包括住院8人）進行應急職業性健康檢查，有37人被診斷為職業性苯中毒。

　　2.原因分析

　　（1）使用的清潔劑和膠水中含苯量高；

　　（2）車間勞動衛生防護設施未與主體工程同時設計、同時施工、同時投入使用，無衛生防護設施；

　　（3）生產車間布局不合理，將不同工序的作業安排在一起工作，通風不良，導致苯濃度嚴重超標。

　　3.預防措施

　　（1）使用正規廠家生產的合格的清潔劑和膠水，杜絕使用不合格的清潔劑和膠水；

　　（2）使用有毒膠水和溶劑的工序與不使用膠水和溶劑的工序不得安排在同一車間內，避免有毒有害因素的影響面擴大；

　　（3）加強對膠水和溶劑的管理，及時加蓋，避免有毒有害物質擴散；

　　（4）做好車間通風工作，使有機溶劑揮發性氣體及時排出，防止車間內有機溶劑濃度超標。

　　三、2017年4月分析《一起甲醇著火災事故的分析與防范》

　　2002年5月下旬，某化工企業停車大檢修過程中，在易燃品罐區發生一起甲醇著火事故，對其它危險化學品的安全儲存構成極大威脅，昕幸撲救及時，才未釀成大禍。

　　一、事故發生前的工藝情況

　　甲醇為五色、易燃、極易揮發的液體，閃點只有11℃主要用于合成氨系統16工段的甲醇洗。企業建成之初，在易燃晶罐區建有1個容積為300m3的甲醇貯罐，后來根據生產需要，在距離此罐15m處新建1個容積為200m3的甲醇貯罐。新罐建成后需要對工藝管線進行碰頭焊接，使得1個貯罐能通過管道連為一體。

　　二、事故經過

　　1．檢修安排

　　200m3新甲醇貯罐出口管線與300m3舊甲醇貯罐出口管線的碰頭作業，需用電焊進行焊接，并安排在這次停車大檢修中。

　　2．工作前的準備

　　200m3貯罐建成還未投用，為一空罐。300m3貯罐內存有近150t甲醇，檢修前已將出口閥門關閉，并加裝了盲扳。甲醇輸出泵的出口閥關閉，從貯罐出口到泵進口之間的管道內物料放凈，并用大量水長時間沖洗。在管道低點排污口取樣分析合格，并辦理了動火安全作業證。

　　3.事故發生過程

　　事故發生前，整套生產裝置全部停車，焊接作業進行1h左右，12時停下休息。14時30分繼作業，但焊接不到10min，即在泵入口管線低點排污口及地面發生大火，并伴有“噼啪”爆鳴聲。所幸撲救及時，未造成大的損失。

　　三、事故原因分析

　　1．可燃液體的來源

　　后經現場勘察、分析，確定燃燒介質為甲醇，而且甲醇來自動焊點左側。甲醇輸出泵的出口有一段垂直管道，其上部為數百米長的平管，一直通往合成氨系統。停泵后，管道內必然留有一定量的甲醇液體，雖然兩道閥門均已關閉，但未加裝盲板，沒有進行有效隔絕，仍無法保證甲醇液體不滲入動火管線。動焊點左側的低點排污閥，在動焊前沖洗管道時已被拆除，滲入管道的甲醇積聚于此，并流淌至地面，其周圍彌漫甲醇蒸氣，遇明火即被引燃。幸虧撲救及時，若火焰快速沿管道引起爆燃，后果將不堪設想。

　　2．火源的判定

　　易燃品罐區當天除此處有動火作業外，無任何其它動火作業。系統停車，溶液不流動，不可能產生靜電；管道上無檢修作業，無碰撞和敲擊產生火花的可能；當天為艷陽天，排除雷擊的可能。經調查，檢修工在焊接作業時未進行有效遮擋，焊花四濺，可以斷定火源來自動焊點。

　　四、防范措施

　　1．動火作業前雖然進行了動火分析，分析結果也合格，但與系統隔絕這項工作卻做得不徹底。今后要嚴格執行動火安全禁令，堅持“信盲板，不信閥門”，“信科學處理，不信主觀推斷”的原則，檢修中不采取有效安全措施，絕不能貿然行事。

　　2．(廠區動火作業安全規程》明確規定，動火作業中斷時間超過30min時，必須重新取樣分析。而該動火作業中斷時間長達2．5h，卻沒有重新取樣分析，僅憑主觀經驗貿然行事。今后對易燃品罐區的動火作業要給予高度重視，安排有經驗、懂技術、熟悉工藝、原則性強的專業人員現場監護，嚴格執行動火作業安全規定。

　　3．易燃品罐區動火前要事先由專業技術人員繪制出與系統和設備隔絕的肓板位置圖，并制定周密的置換處理動火方案，經相關人員確認，審批后執行。

　　4．加強技術學習，盡快掌握改造后的工藝生產特點，提高判斷、處理各類事故的能力，杜絕類似事故的發生。

　　5．做好安全工作的關鍵是提高相關人員的安全防范意識，提高應對突發事故的處理能力。要做到這“兩個提高”，就要在平時的工作中，加強業務培訓和學習，有針對性地從別人已經發生過的事故中舉一反三，真正吸取教訓。在具體工作中，若在每個環節都做到認真確認，認真對待，即使出現點意外，由于有了充分的準備和意識，也能把大事化小，小事化了，把危險或損失減少到最低程度，這也就是再次回顧和分析這次事故所要達到的目的。