2020年4月30日5時(shí)18分，宜賓市蜀豐建材有限責(zé)任公司繁榮煤礦（以下簡(jiǎn)稱繁榮煤礦）1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失140.2萬(wàn)元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第296號(hào)）《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（川委發(fā)〔2017〕21）的相關(guān)規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局（以下簡(jiǎn)稱川南監(jiān)察分局）會(huì)同宜賓市應(yīng)急管理局及敘州區(qū)公安分局、應(yīng)急管理局、總工會(huì)、人社局等部門，于2020年4月30日組成了宜賓市蜀豐建材有限責(zé)任公司繁榮煤礦“4?30”頂板事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查工作，并邀請(qǐng)敘州區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

繁榮煤礦位于四川省宜賓市敘州區(qū)鳳儀鄉(xiāng)境內(nèi)，礦井始建于1985年，2009年進(jìn)行整合擴(kuò)建，2015年6月23日整合擴(kuò)建工程通過(guò)綜合竣工驗(yàn)收，核定生產(chǎn)能力為150kt/a，屬私營(yíng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，低瓦斯礦井，礦井在冊(cè)職工總數(shù)197人，法定代表人（業(yè)主）：陳委林。2019年安全生產(chǎn)原煤2.64萬(wàn)噸，礦井安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化為三級(jí)。按照《四川省人民政府關(guān)于四川省30萬(wàn)噸/年以下煤礦分類處置方案的批復(fù)》（川府函〔2020〕45號(hào)），繁榮煤礦暫時(shí)保留至2029年8月。

礦井證照齊全有效。采礦許可證證號(hào)：C5100002010121120102105，有效期至2021年4月8日；安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（川）MK安許證字〔2018〕5115211908B，有效期至2021年4月26日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91511521696963445E，有效期為長(zhǎng)期；礦長(zhǎng)李天林，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力合格證號(hào)：511528198706205050，有效期至2021年9月7日。

礦井“五長(zhǎng)、五科、五隊(duì)”設(shè)置齊全：配備了礦長(zhǎng)、總工程師、機(jī)電副礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、通風(fēng)副總工程師、地測(cè)副總工程師各1名，設(shè)置了安全科、生技科、通風(fēng)科、機(jī)運(yùn)科、調(diào)度室、采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)。專業(yè)技術(shù)人員配備5人。煤礦建立了崗位責(zé)任制、安全生產(chǎn)責(zé)任制、應(yīng)急救援管理、隱患排查等各類安全管理、考核和獎(jiǎng)懲制度。

（二）礦井開(kāi)拓布置和安全生產(chǎn)系統(tǒng)情況

礦井許可開(kāi)采C7、C8號(hào)煤層，開(kāi)采標(biāo)高+600m～+200m，煤層傾角50°～70°，平均傾角62°。C7煤層厚度1.31～2.20m，平均厚度為1.72m，自燃傾向性為Ⅱ類（自燃）；C8煤層厚度0.26～1.55m，平均厚度為0.98m，自燃傾向性為Ⅲ類（不易自燃），煤塵均無(wú)爆炸危險(xiǎn)性。

礦井設(shè)通達(dá)地面的井筒3個(gè)，分別是主斜井（井口標(biāo)高+517.57m）、行人斜井（井口標(biāo)高+516.23m）、+559m回風(fēng)平硐（井口標(biāo)高+559.5m）。礦井采用斜井開(kāi)拓，目前布置1個(gè)水平（+350m水平），2個(gè)采區(qū)（16采區(qū)、二采區(qū)）為上山開(kāi)拓；16采區(qū)布置有2個(gè)掘進(jìn)工作面（1687-2抬高機(jī)巷、1687-2回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面），二采區(qū)布置有2個(gè)掘進(jìn)工作面（1276開(kāi)切眼、1278運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面）。

礦井通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為抽出式，安裝有兩臺(tái)FBCDZ№16/2×75kW型對(duì)旋軸流通風(fēng)機(jī)。總進(jìn)風(fēng)風(fēng)量為1848m3/min, 總回風(fēng)風(fēng)量為1863m3/min。

礦井采用兩回路10kV電源線路供電，兩回路電源分別來(lái)自可久線35kV變電站和雙龍110kV變電站，均采用線路規(guī)格為L(zhǎng)GJ-50mm2型架空輸電線接入礦井地面10kV變電所，供電距離分別6km和8km，柴油發(fā)電機(jī)作為自備電源。

礦井主斜井采用提升絞車運(yùn)輸（型號(hào)2JTP1.6×0.9P型雙滾筒絞車),主要運(yùn)輸大巷采用CTY5/6GB型特殊防爆型蓄電池機(jī)車+礦車運(yùn)輸，主要運(yùn)輸大巷敷設(shè)22kg/m的軌道，軌距為600mm，行人斜井采用架空乘人裝置運(yùn)送人員。

礦井水文地質(zhì)類型為中等，水患危險(xiǎn)等級(jí)為較危險(xiǎn)級(jí)（Ⅲ級(jí)），涌水匯集至+350m大巷水溝自流到井底水倉(cāng)，采用機(jī)械排水設(shè)備排到地面，安設(shè)3臺(tái)MDF155-67×4/185kW型水泵，兩趟管路直徑為φ159×6mm。

礦井安全避險(xiǎn)“六大”系統(tǒng)建設(shè)情況：礦井裝備有1套KJ90NA型安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)和1套KJ129型人員定位系統(tǒng)；在二采區(qū)運(yùn)輸大巷附近布置永久避難硐室緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)；地面壓縮空氣站安裝有2臺(tái)LG20/8型螺桿式空氣壓縮機(jī)和1臺(tái)LG16/8型螺桿式空氣壓縮機(jī),井下選用ZY-J型壓風(fēng)自救系統(tǒng)；在主井工業(yè)廣場(chǎng)和風(fēng)井附近各設(shè)置1座消防水池，每座容量為300m3，消防、防塵管路與供水管路共用；調(diào)度室設(shè)有KJT101型生產(chǎn)調(diào)度交換機(jī)一臺(tái)，在井下主要工作場(chǎng)所安設(shè)KTH3型礦用本安型電話機(jī)；礦井裝備一套KJT101型礦用語(yǔ)音廣播通訊系統(tǒng)，各采掘工作面及井底車場(chǎng)安設(shè)有語(yǔ)音廣播分站。

（三）礦井復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收情況

2020年3月3~4日，敘州區(qū)應(yīng)急管理局聘請(qǐng)四川鑄創(chuàng)安全科技有限公司4名專家對(duì)繁榮煤礦進(jìn)行隱患排查；3月30~31日，敘州區(qū)應(yīng)急管理局聘請(qǐng)四川鑄創(chuàng)安全科技有限公司4名專家會(huì)同公安局、自然資源和規(guī)劃局、生態(tài)環(huán)境局、鳳儀鄉(xiāng)政府對(duì)繁榮煤礦進(jìn)行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收；4月8日，經(jīng)敘州區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)簽字同意，敘州區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)以《關(guān)于宜賓市蜀豐建材有限責(zé)任公司繁榮煤礦恢復(fù)生產(chǎn)的通知》（敘煤復(fù)〔2020〕1號(hào)）文同意繁榮煤礦恢復(fù)生產(chǎn)。4月24日，敘州區(qū)應(yīng)急管理局以敘應(yīng)急〔2020〕17號(hào)文核定該礦井下布置4個(gè)掘進(jìn)工作面（1276開(kāi)切眼、1278運(yùn)輸巷、1687-2抬高運(yùn)輸巷和1687-2回風(fēng)巷）。

（四）事故區(qū)域基本情況

1．事故區(qū)域基本情況

二采區(qū)分別布置有430人行上山、470人行上山、470回風(fēng)平巷、二采區(qū)提升上山、二采區(qū)回風(fēng)上山、+350m頂板運(yùn)輸巷、1278運(yùn)輸巷、1276運(yùn)輸巷。發(fā)生事故的1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面位于二采區(qū)+350m水平南翼，南東為礦井二采區(qū)提升上山運(yùn)輸巷；北東為二采一石門，北西為礦井+350m主運(yùn)輸巷。

在+350m二石門內(nèi)距離回風(fēng)合流處25m的進(jìn)風(fēng)側(cè)，安設(shè)有2臺(tái)型號(hào)為FBD-NO5/2×7.5型局部通風(fēng)機(jī)（1臺(tái)使用、1臺(tái)備用），采用φ400mm的風(fēng)筒向1276開(kāi)掘進(jìn)工作面供風(fēng)，風(fēng)量160m3/min；安設(shè)有局部通風(fēng)機(jī)的2臺(tái)電源開(kāi)關(guān)、1臺(tái)切換電源開(kāi)關(guān)、風(fēng)電閉鎖開(kāi)關(guān)及安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控設(shè)備。1276運(yùn)輸巷全長(zhǎng)51m（該處施工有53#永久密閉），梯形斷面，上寬1.8m、下寬3.4m、高2.0m，采用金屬架棚支護(hù)，棚間距1m。；巷道內(nèi)鋪設(shè)18Kg/m軌道、軌距0.6m；安設(shè)2趟風(fēng)、水管路及一組壓風(fēng)自救裝置和一組防塵噴霧裝置；巷道40m處安設(shè)一部調(diào)度電話，掛設(shè)有作業(yè)圖表、風(fēng)險(xiǎn)告知、瓦斯檢查、探放水、測(cè)風(fēng)等各類牌板，安設(shè)一臺(tái)甲烷傳感器（顯示甲烷濃度為0.02%）。

1276運(yùn)輸巷46m處，按185°方位，坡度+30°掘進(jìn)開(kāi)切眼，工程設(shè)計(jì)長(zhǎng)度為100m；2020年4月27日早班開(kāi)始全斷面掘進(jìn)，事故前施工長(zhǎng)度為11.6m。梯形斷面，上寬1.4m、下寬2.5m、高2.0m，掘進(jìn)斷面4.73m2，凈斷面3.9m2，采用11#工鋼架棚支護(hù)，棚距為1.0m（作業(yè)規(guī)程規(guī)定遇斷層或圍巖破碎時(shí)，棚距縮短為0.6～0.8m）。采用搪瓷溜槽自溜排煤（矸），在1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面下口采用1噸U型礦車裝煤（矸），人力推車至+350m水平二號(hào)石門車場(chǎng)。

1276開(kāi)切眼布置在C7煤層中，煤層偽頂為粘土巖（薄層狀構(gòu)造、工程力學(xué)性質(zhì)極差、隨采隨落），厚度為0.10-0.35m，直接頂為深灰色砂質(zhì)泥巖或泥質(zhì)粉砂巖（薄層狀構(gòu)造，層理發(fā)育，巖體破碎，巖體較軟），厚度為1.6-3.2m，老頂為深灰色泥質(zhì)砂巖（中厚層狀構(gòu)造，巖體完好，巖質(zhì)較堅(jiān)硬），厚度為3.7m；煤層直接底為灰色泥巖（灰色、灰色粘土巖），厚度為1.6-2.5m，老底為深灰色砂質(zhì)泥巖或粘土巖，厚度為4.3m。該巷受斷層影響，造成巷道頂板碎，煤層起伏。

2．現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故地點(diǎn)位于1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面距迎頭3m處。1276開(kāi)切眼巷道長(zhǎng)11.6m、上寬1.4m、下寬2.5m、高2.0m，巷道坡度為30°，金屬支架架棚支護(hù)至迎頭，支架間距為1.0m，部分支架歪斜，架間撐木不齊；巷道右側(cè)安設(shè)搪瓷溜槽、風(fēng)水管路和1趟?400mm的風(fēng)筒。該巷開(kāi)口施工2m平臺(tái)用于裝車，并在裝車處安設(shè)1組防塵噴霧凈化風(fēng)流；然后逐漸轉(zhuǎn)向，按方位185°、+30°起坡施工了9.6m。在距開(kāi)口點(diǎn)6.6m處開(kāi)始出現(xiàn)0.4m的煤線（現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)甲烷濃度為0.02%）；在距開(kāi)口點(diǎn)7.6m處開(kāi)始出現(xiàn)地質(zhì)構(gòu)造，圍巖濕潤(rùn)，節(jié)理裂隙發(fā)育，層理紊亂，見(jiàn)次生方解石脈、揉皺、擦痕及滑面，容易垮落，迎頭的右側(cè)出現(xiàn)冒落空洞逐漸增大至冒高0.4m、超巷道輪廓線寬0.45m；迎頭3m范圍內(nèi)有散落的矸石，最大的一塊矸石（長(zhǎng)0.8m、寬0.6m、厚0.5m），附近有一把斧頭、一根撬棍和1根撐木；溜槽、撐木和矸石上有明顯的血跡。風(fēng)筒出口距迎頭2m，掘進(jìn)工作面無(wú)安全擋板和安全繩等防止人員、物料墜落的設(shè)施。

調(diào)查取證了解：4月29日中班，掘進(jìn)兩輪后，管理人員發(fā)現(xiàn)磧頭有構(gòu)造，迎頭右側(cè)出現(xiàn)冒落空洞；4月29日夜班（4月29日23時(shí)至4月30日8時(shí)），掘進(jìn)班組掘進(jìn)2個(gè)循環(huán)，發(fā)現(xiàn)迎頭右側(cè)冒落空洞逐漸增大；作業(yè)人員共出了9車煤矸，安設(shè)2架金屬支架，作業(yè)人員在金屬支架間安裝撐木時(shí)，迎頭巖石垮落，擊中作業(yè)人員頭部導(dǎo)致事故發(fā)生。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報(bào)告和應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

4月29日23時(shí)，掘進(jìn)副礦長(zhǎng)李玉奎（帶班副礦長(zhǎng)，協(xié)助生產(chǎn)副礦長(zhǎng)黃宗均工作）組織當(dāng)班35人召開(kāi)夜班班前會(huì)，安排1276開(kāi)切眼、1278運(yùn)輸巷掘進(jìn)作業(yè)，1687-2抬高機(jī)巷、1687-2回風(fēng)巷維修作業(yè)，1668采煤工作面運(yùn)輸巷回撤作業(yè)。其中，1276開(kāi)切眼掘進(jìn)作業(yè)人員為盧峰班組4人（盧峰、惠華耕、胡成忠、胡成均），瓦斯檢查工高中華。班前會(huì)上，李玉奎要求進(jìn)入工作面要首先進(jìn)行安全檢查，確認(rèn)安全后方可作業(yè)，并強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)頂板管理，及時(shí)處理危巖，強(qiáng)化運(yùn)輸管理工作。

23時(shí)30分，作業(yè)人員陸續(xù)入井，23時(shí)55分到達(dá)1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面，李玉奎、溫賢友（安全員）、高中華、盧峰一起到開(kāi)切眼檢查，發(fā)現(xiàn)頂板松軟，磧頭右側(cè)有孔洞，李玉奎要求高中華、盧峰要及時(shí)處理危巖，加強(qiáng)頂板管理。之后李玉奎、溫賢友到其他作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行安全檢查。

24時(shí)10分左右，作業(yè)人員開(kāi)始作業(yè)，盧峰和惠華耕負(fù)責(zé)打炮眼，胡成忠、胡成均負(fù)責(zé)搬運(yùn)工字鋼、木板等材料。因?yàn)閹r層較軟，采用“三花眼”布置，底板打了2個(gè)炮眼，中部打了1個(gè)炮眼（左底板炮眼距邊0.2m，炮眼間距1.4m，眼炮眼深度0.9m，），惠華耕負(fù)責(zé)裝藥，盧峰負(fù)責(zé)連線、放炮（盧峰無(wú)爆破工操作資格證）。炮后10分鐘炮煙消散后，高中華檢查瓦斯?jié)舛葹?.1%，作業(yè)人員開(kāi)始作業(yè)，盧峰處理危巖后，將三根木材插入工字鋼橫梁上，三根木材上搭接木板作為臨時(shí)支護(hù)，然后開(kāi)始出矸，共裝運(yùn)了5車煤矸，盧峰和惠華耕安設(shè)了一架工字鋼支架，支架抵?jǐn)n磧頭。之后進(jìn)行第二輪作業(yè)，又出了4車矸石，安設(shè)好第二架工字鋼支架，30日5時(shí)18分，胡成均蹲在磧頭右側(cè)第一、二支架間鋸撐木，突然磧頭矸石垮落，垮落的矸石砸中胡成均的頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，盧峰、高中華、惠華耕、胡成忠4人立即組織施救，將胡成均抬到運(yùn)輸巷，裝入礦車往外護(hù)送。高中華在1276運(yùn)輸巷打電話向調(diào)度室匯報(bào)事故情況，調(diào)度值班人員李琴接報(bào)后立即向礦長(zhǎng)李天林匯報(bào)事故情況，煤礦立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；5時(shí)50分，將胡成均護(hù)送出井，礦方立即用車將胡成均送往高縣人民醫(yī)院（電話通知了120救護(hù)車），6時(shí)20分，在賈村位置與120救護(hù)車相遇，救護(hù)醫(yī)生立即組織施救，胡成均經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故報(bào)告情況

煤礦于30日6時(shí)23分向敘州區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況，敘州區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后于6時(shí)30分，分別向四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局、宜賓市應(yīng)急管理局等報(bào)告了事故情況。敘州區(qū)人民政府及有關(guān)部門、川南監(jiān)察分局、宜賓市應(yīng)急管理局相關(guān)人員先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展事故調(diào)查處理相關(guān)工作。

（四）善后處理情況

該事故造成1人死亡。死者胡成均，男，49歲，初中文化，掘進(jìn)工，家住高縣文江鎮(zhèn)勝利村芭蕉灣組32號(hào)，高縣人民醫(yī)院出具的死亡證明載明：死亡原因系重型顱腦損傷。事故發(fā)生后，地方政府及煤礦積極開(kāi)展善后處理工作，安撫死者家屬。目前善后處理工作已結(jié)束，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面遇地質(zhì)構(gòu)造，未落實(shí)安全技術(shù)措施，作業(yè)人員在臨時(shí)支護(hù)不到位的情況下違章作業(yè)，被離層垮落的矸石砸中頭部導(dǎo)致事故。

（二）間接原因

1.煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估管控不到位。1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面遇地質(zhì)構(gòu)造，圍巖濕潤(rùn)，節(jié)理裂隙發(fā)育，層理紊亂，巖石粘結(jié)性差，磧頭形成冒落空洞，未引起高度重視，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分析不夠，管控措施不力。

2.煤礦安全隱患排查治理不力。一是1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面頂幫破碎，未落實(shí)防止圍巖垮落傷人的安全技術(shù)措施；二是1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面遇地質(zhì)構(gòu)造，磧頭形成冒落空洞，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)到該作業(yè)點(diǎn)檢查發(fā)現(xiàn)冒落空洞，未及時(shí)采取措施落實(shí)整改。

3.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。一是1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面事故當(dāng)班未安排隊(duì)干跟班作業(yè)；二是現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員未認(rèn)真對(duì)作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行隱患排查治理，在明知巷道超寬、圍巖出現(xiàn)冒落空洞的情況下，未停止掘進(jìn)作業(yè)，處理事故隱患；三是1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面未按作業(yè)規(guī)程摻設(shè)臨時(shí)點(diǎn)柱；四是1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面作業(yè)盧峰等4人均未攜帶人員定位系統(tǒng)識(shí)別卡；五是1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面未嚴(yán)格執(zhí)行“三人連鎖”放炮制度，由盧峰違章爆破作業(yè)。

4.礦井技術(shù)管理不到位。一是《1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》中未明確設(shè)置安全擋板和安全繩等防止人員、物料墜落的設(shè)施；二是1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面遇構(gòu)造帶，圍巖破碎，巷道斷面超高超寬、出現(xiàn)冒落空洞，技術(shù)人員未及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)查看，未編制《補(bǔ)充安全技術(shù)措施》，未要求對(duì)巷道進(jìn)行全面加強(qiáng)支護(hù)；

5.煤礦對(duì)職工的安全培訓(xùn)教育不力。一是對(duì)職工開(kāi)展分工種、分崗位的安全培訓(xùn)不到位，職工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，自主保安、互助保安意識(shí)差；二是對(duì)職工的操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施培訓(xùn)教育流于形式，職工操作技能差，習(xí)慣性違章操作。

6.區(qū)級(jí)安全監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)督促煤礦落實(shí)主體責(zé)任有差距。一是敘州區(qū)應(yīng)急管理局存在駐礦安監(jiān)員在日常監(jiān)管中工作不細(xì)致，督促企業(yè)開(kāi)展安全隱患排查整治及落實(shí)安全技術(shù)措施不到位的問(wèn)題。二是鳳儀鄉(xiāng)人民政府存在對(duì)煤礦的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和日常指導(dǎo)不到位的問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，宜賓市蜀豐建材有限責(zé)任公司繁榮煤礦“4?30”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)煤礦有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.胡成均，掘進(jìn)工。自主保安意識(shí)差，違章作業(yè)（在磧頭處鋸撐木），被垮落的矸石擊中頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

2.盧峰，事故當(dāng)班班長(zhǎng)。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理差，現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理不力，未及時(shí)制止作業(yè)人員違章行為。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷班長(zhǎng)職務(wù)；依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款陸仟元（￥6,000.00）。

3.黃光武，掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)掘進(jìn)隊(duì)全面工作。掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理差，對(duì)職工的安全培訓(xùn)教育不力，隱患排查治理不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)、第（七）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)職務(wù)；依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款柒仟元（￥7,000.00）。

4.王為正，安全管理科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全管理科全面工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，安全管理不到位、安全隱患排查治理不到位、對(duì)作業(yè)人員違章行為查處不力，對(duì)職工安全培訓(xùn)教育不力。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證（合格證編號(hào)：5125271960529458），建議撤銷安全管理科科長(zhǎng)職務(wù)；依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款捌仟元（￥8,000.00）。

5.陳常元，生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)科全面工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，生產(chǎn)技術(shù)管理不到位、未組織及時(shí)編制補(bǔ)充安全技術(shù)措施。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第（七）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證（合格證編號(hào)：520202199001044758），建議撤銷生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)職務(wù)；依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款捌仟元（￥8,000.00）。

6.李玉奎，掘進(jìn)副礦長(zhǎng)，當(dāng)班的帶班礦長(zhǎng)，分管掘進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)管理工作，負(fù)責(zé)當(dāng)班礦井安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，隱患排查治理不力，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不落實(shí)，對(duì)作業(yè)人員違章行為查處不力。違反《煤礦安全規(guī)程》第七條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證（合格證編號(hào)：512531196510244314），建議撤銷副礦長(zhǎng)職務(wù)；依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款壹萬(wàn)貳仟元（￥12,000.00）。

7.黃宗均，副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，隱患排查治理不力，安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)作業(yè)人員的違章行為查處不力。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)、第（七）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證（合格證編號(hào)：51252719721215947X），建議撤銷副礦長(zhǎng)職務(wù)；依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款壹萬(wàn)貳仟元（￥12,000.00）。

8.周鵬舉，副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，安全管理制度不落實(shí)，組織隱患排查治理工作不力，對(duì)職工安全培訓(xùn)教育不力，對(duì)作業(yè)人員的違章行為查處不力。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)、第（七）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證（合格證編號(hào)：51254197805105016），建議撤銷副礦長(zhǎng)職務(wù)；依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款壹萬(wàn)貳仟元（￥12,000.00）。

9.李正方，總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，礦井技術(shù)管理不到位：《1276開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》不完善，未明確設(shè)置安全擋板等安全技術(shù)措施。施工過(guò)程中遇構(gòu)地質(zhì)造帶，未及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)查看，未組織編制《補(bǔ)充安全技術(shù)措施》，并采取措施處理。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（一）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證（合格證編號(hào)：5125319670125014）；依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款壹萬(wàn)叁仟元（￥13,000.00）。

10.李天林，礦長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，對(duì)各級(jí)管理人員的履職情況督促不力，煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估管控不到位，隱患排查治理不落實(shí)，對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)不到位。違反《煤礦安全規(guī)程》第七條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)、第（七）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條、第九十一條第二款、第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證（合格證編號(hào)：511528198706205050），建議撤銷礦長(zhǎng)職務(wù)，并處罰款貳萬(wàn)陸仟伍佰零叁元（￥26,503.00，上年度礦長(zhǎng)收入88342元的30%）；依據(jù)《四川省煤礦礦長(zhǎng)安全工作考核記分管理辦法（試行）》（川應(yīng)急函〔2020〕105號(hào)）第十四條的規(guī)定，記－6分。

11.陳委林，業(yè)主、法定代表人，負(fù)責(zé)礦井全面工作。負(fù)責(zé)公司全面工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制監(jiān)督落實(shí)不力。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)、第十九條第二款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款壹萬(wàn)陸仟元（￥16,000.00）。

（二）對(duì)事故單位行政處罰建議

宜賓市蜀豐建材有限責(zé)任公司繁榮煤礦，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，隱患排查治理不力，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，安全培訓(xùn)教育不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第三條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故應(yīng)負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)其處罰款肆拾玖萬(wàn)元（￥490,000.00）。

根據(jù)國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級(jí)辦法（試行）》（煤安監(jiān)行管〔2017〕5號(hào)）第九條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，由煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門撤銷其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)等級(jí)（5月8日，宜賓市應(yīng)急管理局公告，自2020年4月30日起，撤銷該礦三級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化）。

（三）對(duì)行政單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

按照中共中央印發(fā)的《執(zhí)法機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送問(wèn)題線索工作辦法》（廳字〔2019〕50號(hào)）的規(guī)定，將敘州區(qū)安全監(jiān)管部門、鳳儀鄉(xiāng)人民政府相關(guān)責(zé)任人員在繁榮煤礦“4?30”生產(chǎn)安全責(zé)任事故中的問(wèn)題線索,移送敘州區(qū)紀(jì)委監(jiān)委依紀(jì)依規(guī)調(diào)查處理。

五、防范措施　

（一）加強(qiáng)煤礦管理團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)。一是煤礦加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員和管理人員的引進(jìn)和培養(yǎng)，調(diào)整充實(shí)煤礦管理團(tuán)隊(duì)力量；二是落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，完善企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任清單，逐級(jí)抓好落實(shí)；三是加強(qiáng)對(duì)礦井管理人員的監(jiān)督考核，督促管理人員履職到位。

（二）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，狠反“三違”。一是建立健全礦井各級(jí)安全管理人員崗位職責(zé)，制定各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任清單；二是完善和落實(shí)“三違”查處機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法，嚴(yán)格查處“三違”行為，堅(jiān)決清理習(xí)慣性違章；三是強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，重要作業(yè)地點(diǎn)安全管理人員跟班作業(yè)，入井人員必須配帶人員定位卡；四是強(qiáng)化重點(diǎn)崗位的風(fēng)險(xiǎn)管控和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，做到“事前防范，事中監(jiān)管”。

（三）切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)管理，落實(shí)安全技術(shù)措施。一是組織人員對(duì)所有作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施等進(jìn)行全面審查清理，做到安全技術(shù)措施有針對(duì)性和可操作性；對(duì)煤層上山施工，應(yīng)采取切實(shí)有效的支護(hù)方式。二是加強(qiáng)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施等現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，總工程師組織技術(shù)人員針對(duì)作業(yè)規(guī)程落實(shí)情況每月進(jìn)行一次檢查，督促措施落實(shí)到位。

（四）加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控，嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度。一是建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控清單，提高各級(jí)安全管理人員事故隱患的辨識(shí)能力，增強(qiáng)防范事故的意識(shí)；二是嚴(yán)格落實(shí)事故隱患排查制度，定期開(kāi)展隱患大排查，完善落實(shí)事故隱患治理驗(yàn)收閉環(huán)制度，確保事故隱患整改到位。

（五）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，提高安全意識(shí)。一是制定完善年度培訓(xùn)計(jì)劃，提高安全教育培訓(xùn)的針對(duì)性、實(shí)效性；二是開(kāi)展事故案例警示教育，讓“三違”人員現(xiàn)身說(shuō)法，提升廣大職工遵章守紀(jì)的自覺(jué)性；三是開(kāi)展分工種、分崗位的全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高各崗位人員的操作技能和應(yīng)急處置能力，提高自主保安和互助保安意識(shí)。

（六）嚴(yán)格安全監(jiān)管，督促煤礦落實(shí)主體責(zé)任。區(qū)級(jí)安全監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)督促煤礦落實(shí)主體責(zé)任。一是督促煤礦調(diào)整充實(shí)煤礦管理團(tuán)隊(duì)力量，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，完善企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任清單；二是督促煤礦嚴(yán)格落實(shí)事故隱患排查制度，定期開(kāi)展隱患大排查，完善落實(shí)事故隱患治理驗(yàn)收閉環(huán)制度，確保事故隱患整改到位。三是認(rèn)真落實(shí)駐礦監(jiān)管制度，督促企業(yè)開(kāi)展安全隱患排查整治及落實(shí)安全技術(shù)措施。四是督促煤礦強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，提高各崗位人員的操作技能和應(yīng)急處置能力和安全意識(shí)。

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