2018年4月15日18時30分許，青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦發生一起一般生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失77.5萬元。

青海煤監局接到事故報告后，局領導高度重視，派相關處室及人員于2018年5月9日趕赴事故現場了解情況，開展事故調查工作。

2018年5月10日，依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，青海煤監局組織海西州公安局、經信委、發改委（能源局）、安監局、總工會等相關單位成立了青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦“4・15”一般生產安全事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），對事故進行調查，并邀請大柴旦紀工委派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，趕赴事故現場和相關單位勘察、了解事故發生情況。通過現場勘察、調查取證、技術鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，制定了防范措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

（一）青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦概況

1.礦井基本情況

青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦位于魚卡煤田東南部，行政區劃隸屬海西州大柴旦行委大柴旦鎮，為青海五彩通正榮煤炭有限公司所屬煤礦。礦地處柴達木盆地東北緣綠梁山北麓，地形總體南高北低，東部地形較平坦，以戈壁和沙漠為主，西部有低山丘陵，區內大面積被第四系黃土覆蓋。區內最高海拔3250m，最低海拔3170m，平均3210m，相對高差80m。煤礦地處內陸高原，具有冬季寒冷、夏季涼爽、晝夜溫差大、干燥少雨、風速強勁和沙暴多等高原氣候特征。礦區內地表水不甚發育，無湖泊、泉水分布，只在礦區外以東有魚卡河流過。依據青海煤炭地質105勘探隊提交的《青海省大柴旦行委魚卡煤礦資源儲量核實報告》，查明魚卡煤礦采礦權范圍內累計資源儲量865.53萬t。該礦因存在2017年超能力組織生產、五職礦長和注冊安全工程師配備不符合規定等違法違規行為，已于2018年3月27日被青海煤礦安全監察局責令停產整頓，并暫扣安全生產許可證,事故發生時正處于停產整頓階段。

2.生產系統概況

（1）采掘系統

根據礦煤層賦存條件，采用單斗挖機-卡車運輸間斷的生產工藝。

（2）運輸系統

礦部采用翻斗汽車運輸。礦區現有挖機9臺，鉆機3臺，翻斗車28臺，裝載機3臺，灑水車3臺。

（3）排土系統

礦區有三個排土場，兩個外排土場和一個內排土場。一采區已經開采完畢，礦區目前為內排，從二采區剝離土方排至一采區坑內。

（4）防治水系統

本地區氣候干旱少雨，且礦坑涌水量較少，露天礦坑內的匯水主要為降雨徑流量和煤層含水層的地下水兩部分。坑內排水采用坑底儲水、半固定泵站排水方式將積水從采坑內排出。采坑、排土場外部采用截洪溝進行截流疏導，防止地表水進入采坑和排土場。

（5）供配電系統

礦一回10kV電源接自紅山變電所至馬海農工商公司線路，在77號桿位置進行接線，選用LGJ-70導線,露天礦至紅山變電站線路全長5km，采用12m砼桿架設，引入工業場地10kV變配電室；二回電源配備2臺柴油發電機供電（發電機功率300kW、120kW），分別放置在工業場地和采場，并引入工業場地配電室0.4kV母線II段及采場泵站移動箱式配電室0.4kV母線II段。

3.礦井證照情況

采礦許可證編號：C6300002010031120059344，有效期限：2013年12月4日至2020年4月4日。

安全生產許可證編號：（青）MK安許證字【2014】0001，有效期限：2017年2月17日至2020年2月16日。

企業法人營業執照編號：916300006985382903，經營期限：2010年9月17日至2030年9月17日。

礦井證照齊全，但其安全生產許可證于2018年3月27日被青海煤監局暫扣。

（二）海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司概況

海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司成立于2009年7月2日，是海西東諾民用爆破技術服務有限公司下屬分公司，公司為國有企業，是一家從事爆破行業的公司，主要從事設計施工、安全評估、安全監理（二級）業務。公司位于海西州大柴旦人民路健康巷1號，現有員工26名，其中爆破工程技術人員2名，爆破員8名，安全員2名，庫管員12名，財務人員2名，主要經營大柴旦地區礦區的爆破業務。

二、事故發生、報告及應急處置情況

（一）事故發生經過

青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦與海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司于2016年3月14日簽訂了《爆破作業協議》，期限為該礦工程結束，在此期間該公司一直為礦上提供爆破作業服務。

2018年4月15日上午9時，海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司馬某某（爆破員）、任某1（爆破員）、任某2（爆破員）和周某某（安全員）4名爆破作業人員到達魚卡煤礦爆破現場。9時30分，海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司張某某1（安全員）、張某1（爆破員）、張某某2（爆破員）和龔某某（爆破員）4名爆破作業人員駕駛運輸火工品的炸藥車（車牌號：青B11100）、雷管車（車牌號：青BZ1266）到達魚卡煤礦爆破現場。此次爆破為深孔松動爆破，爆破區的巖性為硬巖，現場爆破鉆孔已由礦方施工完成，鉆孔設計深度為6米至12米（部分鉆孔實際深度達13米，超出設計1米）、孔數為445孔、總米數3070米、炸藥量13.7噸（分兩次爆破）。爆破地點在二采區北幫西段+3130米工作平盤，爆破的目的是按照整改措施進行道路拓寬和處理臺階超高。

在爆破現場，海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司和礦方進行了交接，經礦生產副礦長郭某某、礦安全管理人員郅某某與民爆公司張某某1、張某1完成爆炸物品核對，撤出爆破區機械設備和人員，并設置警戒后，上午9時40分海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司人員開始裝藥，裝藥作業由龔某某、任某1、任某2、馬某某、張某某2和張某1進行，安全檢查由張某某1、周某某負責。16時10分裝藥結束（部分鉆孔裝藥量達62千克,設計方案中12米深的鉆孔裝藥量最多為45千克，超過設計裝藥量17千克），任某1和馬某某開始聯接爆破網絡，共使用導爆索900米、導爆管460發、起爆電雷管5發。17時50分聯接完畢，帶班礦長郭某某開始組織重新清場，確認礦方爆破區內機械設備和人員是否全部撤出，并由礦安全員白某某和郅某某負責。18時10分，除任某1、馬某某和張某某1三名爆破作業人員外，礦方機械設備和人員全部撤離爆破警戒區，到達安全地點。任某1、馬某某和張某某1三人撤離到二采區+3145米工作平盤靠西部端100米處（距離爆破地點130米）時，馬某某對張某某1說：“張主任，往警戒外走。”任某1也讓張某某1往警戒外走，張某某1說：“就在這兒吧。”任某1和馬某某都停下來，張某某1讓馬某某檢查線路是否聯通，馬某某檢查完線路后向張某某1匯報：“已聯通。”隨后任某1通過對講機讓周某某請示郭某某：“是否可以起爆？”經請示，郭某某回答說：“可以起爆。”周某某通過對講機立即向現場作業人員任某1等三人傳達了“可以起爆”的指令。18時30分許，張某某1讓馬某某按下起爆器引爆炸藥，進行第一次起爆，起爆后飛石迸濺過來，馬某某對任某1和張某某1喊：“往后跑幾步！”自己也往后跑了兩步，任某1也跑了幾步，之后馬某某和任某1聽見石頭砸到安全帽的聲音，兩人回頭一看，張某某1被一塊飛石砸中頭部，躺在地上，其安全帽破碎，頭部流血。

（二）事故應急處置情況

事故發生后，馬某某和任某1通過對講機告訴其他爆破作業人員：“出事了！張主任（張某某1）被石頭打了，趕緊拉人到醫院！” 海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司張某1、張某某2、任某2、龔某某和周某某等立即趕到事故地點查看張某某1受傷情況，同時，張某某2立即撥打120急救，并通知郭某某，郭某某立即組織裝載機清理通往事故現場道路。20分鐘后由海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司運輸雷管車輛（青BZ1266）將張某某1運往醫院時，在礦門口與大柴旦人民醫院120急救車相遇，將張某某1轉至120急救車，由急救車運到大柴旦人民醫院搶救，到達醫院時間為4月15日20時，經大柴旦人民醫院搶救無效死亡。

（三）事故報告經過

事故發生后，青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦生產副礦長郭某某于18時38分電話匯報礦長韓某某稱：“爆破后飛石砸傷一名爆破人員”（后查明是海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司安全員張某某1），當時因受傷情況不清楚，韓某某未及時上報事故，直到22時45分左右，韓某某接到青海五彩通正榮煤炭有限公司董事長馬福榮電話稱：“爆破時受傷人員搶救無效死亡”后，韓某某于4月15日23時29分向大柴旦行委市場和安全生產監督管理局上報事故情況，遲報3小時59分鐘；大柴旦行委市場和安全生產監督管理局接到報告后于4月15日23時55分向海西州安監局報告；海西州安監局接到報告后分別于4月16日1時05分和4月20日15時08分向青海省安全監管局進行了第一報告和第二次續報。

三、事故現場勘察和事故類別

（一）事故現場勘察情況

1.事故地點為二采區西北端+3145米平臺，現場有大片血跡，死者安全帽被砸碎（見附件）。

2.事故地點距離爆破地點（二采區北幫西段+3130米工作平盤）經測量直線距離為130米。

（二）事故類別

經事故調查組分析認定，該起事故為煤礦放炮事故。

四、事故人員傷亡情況和直接經濟損失

經調查核實，事故造成1人死亡，直接經濟損失77.5萬元。

五、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

違章指揮、違章作業，未在起爆前撤離至爆破安全允許距離200米之外。現場作業人員未按照《五彩煤礦露天深孔爆破設計方案》要求施工鉆孔和裝藥，施工的鉆孔超深，裝藥量過多，導致爆破迸濺出飛石沖擊力較大，擊中死者頭部，造成事故發生。

2.間接原因

（1）海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司未落實企業主體責任，組織機構不健全，爆破項目作業無現場指揮人員。

（2）海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司未組織單位職工認真學習《五彩煤礦露天深孔爆破設計方案》，安全培訓教育流于形式。爆破作業人員對設計方案不熟悉，操作流程簡單粗放，現場人員違章指揮，作業人員違章作業。

（3）青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦未按照與海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司簽訂的《爆破作業協議》要求，及時糾正現場爆破作業人員的違章行為，未對現場作業人員的位置進行安全確認即下達爆破指令，安全管理的主體責任落實不到位。

（4）海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司未及時更換過期的勞動防護用品，張某某1現場佩戴的ABS材質安全帽已過期1年，安全帽防護作用失效。

（5）現場爆破作業人員未按要求實際測量安全距離，只是自爆破點延伸200米炮線，未考慮到其途徑路段有臺階和不平坦的路面，實際直線距離未達到要求。經現場測量，事故發生時，死者張某某1的位置與爆破點實際直線距離僅130米，小于設計方案中規定的200米安全距離。

（二）事故性質

經調查認定，本次事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定與處理建議

（一）建議給予行政處罰的人員

1.張某某1，男，漢族，43歲，初中文化，海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司爆破作業人員（安全員），青海五彩通正榮煤炭有限責任公司大柴旦行委魚卡煤礦爆破項目現場臨時負責人。違章指揮、違章作業造成事故發生，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予責任追究。

2.任某1，男，漢族，44歲，初中文化，海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司爆破作業人員（爆破員）。違章作業造成事故發生，對事故的發生負有直接責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款5000元人民幣的行政處罰；依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條規定，建議解除勞動合同。

3.馬某某，男，漢族，48歲，初中文化，海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司爆破作業人員（爆破員）。違章作業造成事故發生，對事故的發生負有直接責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款5000元人民幣的行政處罰；依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條規定，建議解除勞動合同。

4.周某某，男，藏族，36歲，初中文化，海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司爆破作業人員（安全員）。發現違章作業不加制止，對事故的發生負有直接責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款5000元人民幣的行政處罰；依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條規定，建議解除勞動合同。

5.馬某某1，女，漢族，48歲，大學學歷，海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司經理（負責人）。安全生產管理責任落實不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款規定，建議由青海煤監局處罰款41670元人民幣的行政處罰（上一年年收入138900元的30%）；根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由海西東諾民用爆破技術服務有限公司給予行政警告處分。

6.張某2，男，漢族，44歲，大專學歷，青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦安全副礦長，負責全礦安全管理工作。對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款7000元人民幣的行政處罰。

7.郭某某，男，漢族，53歲，高中文化，青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦生產副礦長。事故當班帶班礦領導，對事故的發生負有直接領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款10000元人民幣的行政處罰。

8.韓某某，男，漢族，49歲，中專學歷，青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦礦長，負責礦全面工作，安全生產第一責任人。安全生產管理責任落實不到位，對事故的發生負有主要領導責任，并對事故負有遲報責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款規定，建議由青海煤監局處罰款37800元人民幣的行政處罰（上一年年收入126000元的30%）；依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條規定，建議由青海煤監局處罰款75600元人民幣的行政處罰（上一年年收入126000元的60%），共計罰款113400元人民幣。

（二）建議處理的事故單位

1.海西東諾民用爆破技術服務有限公司大柴旦分公司

（1）未嚴格落實安全生產主體責任，組織機構不健全,安全管理不到位，職工日常安全教育培訓不到位，從業人員安全意識淡薄，作業現場管理混亂、職工違章指揮、違章作業，導致事故發生，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款的規定，建議由青海煤監局處罰款35萬元人民幣的行政處罰。

（2）違反《爆破安全規程》實施爆破作業，導致事故發生，依據《民用爆炸物品安全管理條例》第四十八條第四款的規定，建議由大柴旦行委公安局責令停業整頓。

2.青海五彩通正榮煤炭有限公司大柴旦行委魚卡煤礦

未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條規定及時報告事故，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條規定，建議由青海煤監局給予警告，并處罰款5萬元人民幣的行政處罰。

（三）建議由青海煤監局在全省范圍內對該起事故進行通報。

以上處理結果由相關單位及時上報青海煤監局。

七、防范措施及建議

（一）強化煤礦企業安全生產主體責任落實。

煤礦企業是安全的生產責任的主體，為保障煤礦安全生產工作，必須建立、健全安全生產規章制度、建立安全生產防范措施，為勞動者提供符合標準的勞動防護用品，有效保護勞動者生命安全。特別是將項目承包給有關單位或個人的煤礦，要與承包單位簽訂安全生產管理協議，并按照《中華人民共和國安全生產法》的相關要求，統一協調、管理好承包單位的安全生產工作，定期進行安全檢查，發現安全隱患，要及時糾正督促整改，堅決杜絕“一包了之、一租了之”現象，不斷強化煤礦安全生產主體責任落實。

（二）建立協調聯動機制，強化民用爆炸物品的安全監管。

各產煤州縣（行委）安委會要發揮統籌協調作用，進一步落實“三個必須”（管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全），不斷建立和完善協調聯動機制，形成工作合力。公安部門要按照《民用爆炸物品安全管理條例》等法律法規要求，對轄區內從事爆破作業的單位加強監管，嚴格落實民用爆炸物品爆破作業的安全監督管理職能，強化爆破作業現場的安全監管，切實落實監管責任。

（三）嚴格執行生產安全事故報告程序。

煤礦安全監管部門和煤礦企業要按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》規定，嚴格執行生產安全事故報告程序，及時、如實上報生產安全事故，杜絕瞞報、遲報事故再次發生。

（四）扎實開展依法打擊和重點整治煤礦安全生產違法違規行為專項行動。

煤礦安全監管部門要在去年煤礦安全“體檢”工作基礎上堅持問題導向，結合“五個專項監察”，通過煤礦自檢自改隱患和部門分類分期精準執法，突出安全不放心煤礦，進一步加大執法檢查力度，解決突出問題，打擊整治煤礦違法違規行為。重點檢查煤礦企業安全生產主體責任不落實、非法將生產經營項目、場所，設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人，煤礦企業與外包單位安全生產管理職責不明晰等問題，發現一起、查處一起，堅決杜絕此類煤礦生產安全事故。

（五）認真開展煤礦安全培訓專項整治。

煤礦企業要加強煤礦安全培訓工作，嚴格落實安全培訓制度。要按照《煤礦安全培訓規定》《青海省煤礦安全培訓整治推進煤礦從業人員素質提升實施方案》要求逐條逐項檢查，分析梳理和查擺本單位在安全培訓工作中的突出問題和薄弱環節，針對自查中發現的問題和隱患一一登記造冊并制定整改方案，嚴格按照“五落實”要求進行整改，切實推進煤礦從業人員素質提升。各級煤礦安全監管部門要按照屬地管理原則，加大對轄區內所有煤礦企業安全培訓自查自改情況的監督檢查力度，督促煤礦企業和培訓機構全面開展整治工作。

（六）深入開展煤礦安全生產警示教育，以警示教育推動煤礦安全生產工作。

煤礦企業要采取多種形式開展事故警示教育，剖析事故發生的原因，舉一反三、警鐘長鳴，堅持全員安全生產培訓與事故警示教育相結合，進一步推動職業技能、法律法規與事故案例警示教育培訓一體化。煤礦安全監管部門要督促煤礦企業建立事故警示日制度，對轄區內典型事故制作警示教育片，發揮事故威懾和警示作用，進一步強化防范措施，認真對事故整改措施、責任追究情況進行“回頭看”，沒有落實到位的要倒查責任、及時通報，真正以事故教訓推動煤礦安全生產工作。

 

 

          青海五彩通正榮煤炭有限責任公司

大柴旦行委魚卡煤礦“4・15”事故調查組

                        2018年5月28日