2019年8月4日14時50分許，青海海泰煤業有限責任公司鐵邁煤礦發生一起一般生產安全頂板事故，造成1人死亡，1人輕傷，直接經濟損失123萬元。                                       事故發生后，青海煤監局和青海省應急廳領導高度重視，派相關部門及人員立即趕赴事故現場了解情況，并對事故調查和善后處理等工作進行安排部署。同時，向國家應急管理部、國家煤礦安監局和青海省政府上報事故基本情況。青海省政府分管負責人、海北州黨政主要負責人、門源縣黨政主要負責人對事故進行了批示，海北州應急管理局主要負責人、門源縣政府分管負責人及相關部門負責同志均在事故發生后親臨現場，了解事故情況，指導和協調各有關部門配合事故調查工作。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，2019年8月6日，青海煤監局組織青海省應急廳、海北州應急局、監察委、公安局、工信局、總工會等單位成立了青海海泰煤業有限責任公司鐵邁煤礦“8·4”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故進行調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，于8月6日至8日趕赴事故現場，勘察和了解事故發生情況。通過現場勘察、調查取證，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，制定了防范措施，形成了事故調查處理報告。

一、事故單位基本情況

（一）青海海泰煤業有限責任公司概況及礦井托管情況

青海海泰煤業有限責任公司于2014年1月27日發生股權變更，由現任董事會接管，注冊資金5600萬元，法定代表人高延強，現有職工207人，主要經營范圍為：煤炭開采、煤炭加工、煤炭銷售，注冊地址：青海省海北州門源縣青石嘴鎮。青海海泰煤業有限責任公司和山東高佐礦業集團有限公司簽訂了《青海海泰煤業有限責任公司鐵邁煤礦安全生產托管合同》，將鐵邁煤礦委托山東高佐礦業集團有限公司管理，托管時限：2019年2月18日至2020年1月31日。

（二）山東高佐礦業集團有限公司概況

公司位于山東省新泰市西張莊鎮前高佐村，成立于2008年4月，是一家以煤炭生產經營為主業的國有獨資企業，出資人：新泰市國有資產管理局。注冊資本1億元，主導產品：煤炭、礦山數字化/自動化設備。母公司為山東高佐礦業集團有限公司，子（分）公司包括：高佐煤礦、新泰市建新礦業有限公司、新泰市雙高礦業有限公司、新泰市韓莊煤礦、新泰市樓德煤礦、新泰市九龍山煤礦、鎮雄縣筆花煤礦、鎮雄縣民族煤礦等八處煤礦及新泰市瑞祥工貿有限公司、山東高科自動化設備有限公司、山東健威生物科技有限公司三個非煤企業。

（三）鐵邁煤礦概況

1.礦井基本情況

青海海泰煤業有限責任公司鐵邁煤礦位于青海省海北州門源縣青石嘴鎮境內，是青海海泰煤業有限責任公司開發建設的一處礦井，礦井于2014年3月開始改擴建，2016年 5月按設計要求建設、安裝、調試完成，2016年6月15日至9月15日進行了聯合試運轉，2016年9月26日通過安全設施及條件驗收。礦井井田南北長約2.1km，東西寬約1.5km，面積3.1353km2。礦井設計生產能力30萬t/a，服務年限為10.3a。礦井證照齊全，煤礦安全質量標準化為三級。

礦井屬高瓦斯礦井，現開采的下層煤煤層自燃傾向性為Ⅱ級，煤塵具有爆炸性，水文地質條件屬中等類型，礦井正常涌水量為20m3/h，最大涌水量為40m3/h。礦井下設管理機構有：調度室、安全科、技術科、通防科、辦公室、機電科。下設生產單位有：維修隊、綜采隊、綜掘隊。

2.生產系統概況

（1）開拓系統

礦井采用立井和斜井混合開拓，共有副斜井、回風斜井和主立井3個井筒，開采水平為+2943水平，開采深度223.1米。井下劃分為2個采區，分別是一采區和二采區，目前開采的是一采區。采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機械化放頂煤，采用全部垮落法管理頂板。

（2）提升運輸系統 

主立井安裝一臺2JK-2×1.25P型絞車，提升容器為一對3t立井單繩提煤箕斗，擔負全礦提升煤炭任務；副斜井安裝一臺JTP-1.6×1.2P型絞車，擔負全礦井運料、提矸、設備運輸等任務；同時，副斜井安裝有一部RJKY37-32/400（A）架空乘人裝置，擔負礦井人員上下井任務。軌道上山安裝JTPB-1.6×1.5P礦用提升機一臺，運輸上山安裝DTC80/10/55-X型帶式輸送機一部，水平運輸巷安裝DSJ80/40/2×40型帶式輸送機一部，主立井煤倉上口安裝DTL80/30/18.5型帶式輸送機一部，作為原煤運輸系統。

（3）通風系統

礦井通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。主立井、副斜井進風，回風斜井回風。回風斜井裝有兩臺FBCDZ54№16/2×75型對旋軸流式風機，一臺工作、一臺備用，風機吸風量為1690-3760m3/min,風壓為1020-2650Pa，額定轉速980r/min。均配置了YBFe315-6隔爆型三相異步電動機，礦井總進風量2188m3/min，總回風量2383m3/min。

（4）供電系統

鐵邁煤礦供電系統采用雙回路供電，一路由青石嘴變電站35KV青銅線2#桿塔引至新建35KV開關站，后經架空線路至鐵邁煤礦35KV變電所，采用單母線接線方式。另一路由35KV青石嘴站10KV青二路119#桿“T”接，經架空線路引至鐵邁煤礦35KV變電所10KV配電室，主接線采用雙母線接線方式，雙回路電源互為備用。供電負荷：設備安裝容量為4847.75KW，設備工作總容量為3200KW。

（5）排水系統

井下中央水泵房安裝三臺MD85-67×5多級離心排水泵，一臺工作、一臺檢修、一臺備用，配用電機型號為YB2-315M-2，額定功率為132KW，揚程335m，流量85m3/h，轉速2950r/min，主副水倉容量1250m3，采掘工作面積水經運輸上山、軌道上山和專回上山水溝自流進入主井底中央水倉，再由主井敷設的兩趟φ108×4無縫鋼管排至地面污水處理站，經處理達標后用于洗煤廠、辦公樓和井下部分生產用水。

（6）防塵系統

 井下消防與防塵灑水管道并用，采用長高壓消防給水系統，在工業廣場設置一座432m3的礦井消防水池，消防除塵管路沿副斜井和回風井布置到井底后，按照規定鋪設到井下各個地點，滿足消防和井下防塵噴霧使用要求。

（7）瓦斯抽放系統

礦井建立地面永久抽采瓦斯系統，抽采方式為采空區瓦斯抽采，地面設有永久瓦斯抽放泵站，配有型號為ZBEC-40的抽放泵兩臺，一用一備，額定抽采流量為110m3/min，配套電機功率為132KW。瓦斯抽放主管路沿回風斜井敷設到井下，在采區專用回風上山的上平臺與抽采支管路連接，經采煤工作面回風順槽，一直敷設到采煤工作面上隅角。井下主管路選用DN250mm鋼塑復合管，支管選用DN200mm和DN108mm鋼塑復合管，地面埋地段采用DN300mm無縫鋼管。

（8）防滅火系統

礦井采用注氮防滅火系統，配合噴灑阻化劑實現綜合防滅火。選用型號為PSA-300型地面固定制氮裝置一套（2臺），產氮量200m3/h，注氮線路：制氮車間（φ108mm）→副斜井（φ108mm）→井底車場及平巷（φ75mm）→運輸上山（φ75mm）→運輸順槽（φ75mm）→工作面采空區（φ50mm）。按照規定要求，在綜采工作面上隅角、工作面回風流等地點安裝CO傳感器，實時監測CO濃度，對自燃發火跡象進行預警預報。

（9）安全避險系統

礦井安裝有監測監控、人員定位、緊急避險、通訊聯絡、供水施救和壓風自救等安全避險系統。

（四）證照情況

1.青海海泰煤業有限責任公司鐵邁煤礦

采礦許可證編號：C6300002009111120044586，有效期限：2015年6月15日至2020年6月15日。

安全生產許可證編號：（青）MK安許可證字〔2016〕0001，有效期限：2019年1月7日至2019年10月27日。

企業法人營業執照編號：916300010745938143，經營期限：2014年1月27日至2044年1月26日。

礦井證照齊全，屬于正常生產的合法礦井。

2.山東高佐礦業集團有限公司

安全生產許可證編號：（魯）MK安許可證字〔2010〕02-053，有效期限：2016年9月27日至2019年9月26日。

企業法人營業執照編號：913700001695911862p。

企業證照齊全，屬于正常營業的合法企業。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

當班帶班礦領導：陳某某（生產副礦長）；跟班隊長：劉某某；跟班班長：李某某；作業人員：賀某某、劉某1、艾某1、艾某2、溫某某、黨某某；安全員：王某。

2019年8月4日早班（8時至16時），綜掘隊隊長劉某某組織召開班前會，會上安排李某某班組下井赴11050工作面第二次掘進的切眼下部作業，主要任務是清理夜班留下的浮煤、補打錨桿和錨索。班前會結束后，李某某帶領賀連忠等6人到達11050工作面切眼開始清理浮煤，劉某某隨后也下井趕到該切眼。11時左右，帶班礦領導陳某某和技術科科長徐某趕到11050工作面切眼，發現切眼下口頂板距離地板2.6米、運輸順槽頂板距離地板約1.6米，兩處錯頂落差約1米，該錯頂處2根錨桿失效，于是安排李某某在錯頂處補打2根錨索，待支護牢固后再進行清理浮煤作業，安排此項工作時劉某某也在現場。在此之前安全員王某也發現了這些隱患，并反饋給劉某某，陳某某和徐某（技術科科長）隨后趕往11030工作面。李某某和賀某某在陳某某要求的頂板處施工了1根錨索，之后為切眼下端外幫鋪設錨網，鋪設1張錨網后施工錨桿，李某某負責開鉆機，賀某某負責扶鉆機，施工位置距離切眼外幫約0.8米，距離運輸順槽約1米。14時50分許，在施工第2根切眼幫錨時（鉆進約0.5米），李某某后上方頂板煤體突然垮落，冒落的煤體將李某某全身掩埋，將賀某某身體腹部以下全部埋住。劉某某見狀，迅速將賀某某拉出來，并立即組織人員對李某某開展施救。

（二）事故報告經過

事故發生時間為2019年8月4日14時50分許，事故單位負責人接到報告后沒有及時向事故發生地的安全生產監督管理部門（門源縣應急管理局）報告，在挖出被埋人員送往醫院后，于2019年8月4日20時31分向門源縣應急管理局報告，事故遲報4小時41分；門源縣應急管理局接到報告后于8月4日21時26分向海北州應急管理局報告；海北州應急管理局接到報告后于8月4日23時21分向青海煤監局報告。

（三）事故應急處置情況

事故發生后，劉某某將賀某某救出，立即組織人員繼續施救李某某，于14時51分電話匯報礦調度室稱：井下11050工作面切眼下部發生冒頂，一人被埋。調度室隨即分別向礦長安某某、值班副總泥某、安全副礦長徐某某、總工程師范某某等報告了情況。約2分鐘后，上述人員及相關礦領導全部到達調度室，礦長安某某及時啟動了應急預案，并對事故搶救工作進行了分工，由礦長安某某帶隊組成搶險指揮組負責調度指揮工作，由安全副礦長徐某某帶隊組成搶險救援組開展人員搶救工作，由安全副總工李某組成后勤保障組負責后勤服務保障工作，并要求在搶救過程中嚴格控制現場頂板，以免發生二次冒落，傷及救援人員，帶班礦領導陳某某接到事故通知后也趕往現場參與救援。18時20分左右，將被埋人員李某某救出，已無生命體征，隨后運至地面。礦方立即將李某某和賀某某送往省人民醫院救治，在運往醫院途中，因達坂山道路交通堵塞，無法通行，之后返回門源縣人民醫院救治。20時30左右到達縣醫院，醫護人員立即對李某某和賀某某進行搶救治療。8月4日21時左右，經醫生確認，李某某已死亡。經檢查，賀某某腿部皮外擦傷、腰部肌肉拉傷。

三、事故現場勘察、技術分析及事故類別

（一）事故現場勘察情況

1.11050工作面切眼為錨桿、錨索、錨網、鋼帶和工字鋼混合支護，未見成排的單體支柱。冒頂區域在切眼下部，冒頂長度約6米，寬度約5米，高度約6米。

2.冒頂區域頂部可見到煤層的老頂巖石，在冒頂區域上方有錨索的鋼絞線懸吊在頂板上，冒頂區域的上端支有4根單體支柱（經調查，為施救人員時所打設）。

3.現場的設備和工具：錨索鉆機、錨桿鉆機、運輸皮帶、錨桿、錨索、鉆桿、托盤和鋼梁等。

4.11050工作面切眼已形成，高度2.6米，寬度7米，長度85米。

（二）技術原因分析

1.頂板破碎，管理困難

鐵邁煤礦11050切眼上部為5m左右的煤層。煤層直接頂板局部為泥巖，老頂為厚層狀細粒砂巖或粉砂巖，較軟、較破碎，頂板管理困難。

2.切眼跨度大，支護強度不夠

11050工作面切眼設計寬度為7米，跨度較大，且在上下端口礦壓較大。按照要求，在上下端口范圍內加強錨索支護的同時，還要在11050工作面切眼整個巷道內打設單體支柱增加支護強度，但因單體支柱及相關配件未能及時到貨，一直沒有打設單體支柱，造成支護強度未能達到設計要求,極易發生頂板冒落。

3.空頂作業

現場沒有按照《11050切眼掘進作業規程》的要求打單體支柱，安全管理人員發現現場支護強度不足的情況下，通知現場施工人員按照規程措施要求補打頂部錨索，但未督促施工人員嚴格按照“先頂后幫”的要求進行支護，未支護好頂板便開展護幫作業。

（三）事故類別

經事故調查組分析認定，該起事故為頂板事故。

四、事故人員傷亡情況和直接經濟損失

經調查核實，事故造成1人死亡，1人輕傷，直接經濟損失123萬元。

五、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

施工11050工作面切眼過程中，未嚴格執行《11050切眼掘進作業規程》，第一次掘進支護沒有在工字鋼下打設單體支柱，第二次掘進支護仍未打設單體支柱；切眼上下端口未按要求增打錨索加強支護。在未按照要求打設單體支柱、錨索的情況下空頂作業，造成冒頂，導致事故發生。

2.間接原因

（1）作業現場管理混亂，帶班礦領導未現場交接班。

帶班礦領導陳某某、技術科科長徐某和現場安全員王某均發現11050工作面第二次掘進的切眼下端口頂板與第一次掘進的切眼及工作面運輸順槽存在錯層，錯頂處2根錨桿失效，現場安排掘進隊在錯頂處補打錨索，但未督促消除隱患就離開。現場缺少用于支護的單體支柱及相關配件，工作面切眼一直未按要求打設單體支柱。夜班帶班礦領導李某和早班帶班礦領導陳某某未進行現場交接班，采用電話進行交接班，施工情況和隱患交代不清晰。

（2）安全培訓不到位，職工安全意識淡薄。

鐵邁煤礦安全培訓教育不到位，未開展“三級”培訓，日常培訓針對性不強，學習貫徹《11050切眼掘進作業規程》流于形式；職工對冒頂威脅認識不足，安全防范意識淡薄，工作面切眼完成第二次掘進后，在仍未打設單體支柱的情況下大膽蠻干，對存在的隱患未及時采取有效措施。

（3）安全風險管控不嚴，隱患排查治理不實。

在11050工作面切眼沒有按照要求支護的情況下，沒有總結分析工作面存在冒頂的風險，沒有實施相應的風險管控措施。隱患排查沒有突出重點內容、主要設施和關鍵崗位，礦方對排查出的隱患雖然登記造冊，但沒有及時治理和消除，未實現閉環管理。

（4）安全監管機構不健全，監管人員配備不足。

青海海泰煤業有限責任公司作為甲方，沒有建立專門的安全生產監管機構，未配備專業的安全生產監管人員，未嚴格落實安全監管的主體責任。

（二）事故性質

經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任認定與處理建議

（一）建議給予行政處罰的人員

1.李某某，男，漢族，47歲，小學文化，鐵邁煤礦綜掘隊班長。未按要求打設單體支柱和錨索，造成空頂作業，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予責任追究。

2.賀某某，男，漢族，38歲，小學文化，鐵邁煤礦綜掘隊職工。未按要求打設單體支柱和錨索，造成空頂作業，對事故的發生負有直接責任。建議由青海海泰煤業有限責任公司依據公司和鐵邁煤礦的相關規章制度進行處理。

3.王某，男，漢族，32歲，高中文化，鐵邁煤礦安全科安全員（現場安全員）。現場發現隱患后，沒有及時跟蹤消除便離開現場，對事故的發生負有直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由山東高佐礦業集團有限公司給予留用察看處分。

4.劉某某，男，漢族，31歲，高中文化，鐵邁煤礦綜掘隊隊長（當班跟班隊長）。未對本班從業人員違章作業行為加以制止，放任本班從業人員違章冒險作業，對事故的發生負有直接領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款5000元人民幣的行政處罰，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由山東高佐礦業集團有限公司給予留用察看處分。

5.徐某，男，漢族，37歲，本科學歷，鐵邁煤礦技術科科長。未認真履行安全管理職責，對事故的發生負有一定責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款5000元人民幣的行政處罰。

6.楊某某，男，漢族，40歲，本科學歷，鐵邁煤礦安全科科長。未認真履行安全管理職責，對事故的發生負有一定責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款5000元人民幣的行政處罰。

7.李某，男，漢族，39歲，本科學歷，鐵邁煤礦安全副總工。未嚴格履行職責，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款6000元人民幣的的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由山東高佐礦業集團有限公司給予行政警告處分。

8.范某某，男，漢族，44歲，本科學歷，鐵邁煤礦總工程師。未嚴格履行職責，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款6000元人民幣的的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由山東高佐礦業集團有限公司給予行政警告處分。

9.徐某某，男，漢族，50歲，大專學歷，鐵邁煤礦安全副礦長。未嚴格履行職責，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款7000元人民幣的的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由山東高佐礦業集團有限公司給予行政記過處分。

10.陳某某，男，漢族，52歲，本科學歷，鐵邁煤礦生產副礦長（當班帶班礦領導）。未嚴格履行職責，對事故的發生負有直接領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議由青海煤監局處罰款8000元人民幣的行政處罰；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由山東高佐礦業集團有限公司給予行政記大過處分。

11.安某某，男，漢族，45歲，本科學歷，鐵邁煤礦礦長。安全生產責任制落實不到位，對事故的發生負有主要領導責任，并對事故負有遲報責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款規定，建議由青海煤監局處罰款11621元人民幣的行政處罰；依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條規定，建議由青海煤監局處罰款19369元人民幣的行政處罰，共計罰款30990元人民幣；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議由山東高佐礦業集團有限公司給予行政警告處分。

（二）對事故單位的處理建議

1.鐵邁煤礦未嚴格落實安全生產主體責任，現場安全管理存在漏洞，安全措施執行不嚴不細，職工安全教育培訓不到位，從業人員安全意識淡薄，導致事故發生。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款的規定，建議由青海煤監局處罰款30萬元人民幣的行政處罰。

2.鐵邁煤礦未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條規定要求及時報告事故，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條規定，建議由青海煤監局給予行政警告處分，并處罰款5萬元人民幣的行政處罰。

七、防范措施及建議

（一）牢固樹立安全“紅線”意識，全面落實安全生產主體責任

煤礦企業是安全生產責任的主體，要充分認清當前煤礦安全生產工作面臨的嚴峻形勢，強化安全“紅線”意識，把“發展決不能以犧牲人的生命為代價”作為一條不可逾越的紅線，全面落實企業安全生產主體責任。必須建立健全安全生產規章制度、防范措施及責任體系，優化運行機制，嚴格按照《國家安全監管總局 國家煤礦安監局關于加強托管煤礦安全監管監察工作的通知》要求，落實委托單位和承托單位的責任。建立健全安全生產等職能機構，配齊專業人員，開展日常隱患排查治理，及時消除安全隱患，切實抓好煤礦安全生產工作。

（二）嚴格執行煤礦作業規程和安全技術措施，保障安全投入

進一步規范煤礦作業行為，重新組織從業人員深入學習礦方現行的《作業規程》、《安全技術措施》等，確保熟練掌握和運用。礦安全科要切實加大對煤礦作業規程和安全措施學習情況的檢查力度，對規程措施學習不到位及考核不合格的要督促進行再教育、再學習，直至考核通過后方可繼續上崗作業。同時，要及時發現和查處不執行煤礦作業規程和安全技術措施的違規違章行為。必須保障煤礦所必需的資金投入，嚴格執行有關煤礦安全政策措施，提升安全基礎，決不能在安全投入上“欠賬”。

（三）嚴格開展隱患排查治理，強化井下作業現場管理

從公司到煤礦要認真組織開展全面、徹底的隱患排查治理工作，對排查出的問題和隱患登記造冊，逐項落實整改,實現閉環管理。嚴格落實礦領導帶班、區隊長跟班等制度，確保各項安全防護措施落到實處。帶班領導要履職盡責，與職工同上同下，現場交接班，發現隱患要及時處理，發現違章作業行為要及時糾正制止。礦井要加強作業現場的安全監督管理，杜絕“三違”現象。

（四）強化煤礦安全基礎建設，深入開展煤礦事故警示教育工作

加強煤礦安全培訓工作，嚴格落實安全培訓制度。加大培訓力度，提高培訓質量，增強從業人員的安全防護意識，使其熟練掌握安全操作技能，提升其危險源辨識能力。采取多種形式開展事故警示教育，剖析事故發生原因，舉一反三、警鐘長鳴，堅持全員安全培訓與事故警示教育相結合，推進職業技能、法律法規與事故案例警示教育培訓一體化。

（五）強化地方安全監管部門的監管力度

今年是建國70周年，也青海省解放70周年，做好安全生產工作尤為重要，門源縣應急管理局要加大對煤礦企業的監督檢查力度，增加檢查的頻次、提高檢查的質量，特別是要嚴格落實對鐵邁煤礦采煤工作面安裝和拆除期間的盯守責任，強化安全管控措施，真正做到盯緊看牢。

 

 

 

 青海海泰煤業有限責任公司

                 鐵邁煤礦“8·4”事故調查組

                         2019年9月29日